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职工互助保险互助保障金申请书(新)
2017-11-03 11:29:12 来源: 作者: 浏览:117次 评论:0
职工互助保险互助保障金申请书(新))
中国职工保险互助会兰州办事处互助保障金申请书
 
单位名称 西北师范大学
计划类别 □住院医疗  □住院津贴  □意外伤害  □重大疾病
□女工  □住院+重疾 
申请人姓名   手机号码  
身份证号码  
银行名称  
卡号  
代办员姓名   手机号码  
个人申请
本人是中国职工保险互助会兰州办事处参保会员,因糖尿病 疾病/意外,于    年 月  日至     年  月 日,在          医院治疗,现将申领保障金所需证明材料上报兰州办事处,望办事处予以办理。为盼!
 
申请人:
申请日期:    年  月   日
申请人所在单位(盖章)
备注 1、信用卡、银行存折无法办理打款业务。
2、在兰所有参保单位(包括中央直属单位、省属单位),需提供兰州银行借记卡。
3、银行名称中须填写大行名称,如“中国工商银行”、“中国建设银行”等,无需填写具体的分行、支行名称。
         
 
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